问诊单

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问诊
*目前身体哪里有问题需要解决?
答:(必须回答,尽量详细)

性别:
年龄(虚岁):
*出生年月:
*身高、体重(公斤):

1.有汗无汗?多汗?答:
大汗、自汗、睡觉盗汗情况?头、手、足、胸、背的汗多?答:
2.大便每天有?几天一次?答:
成形吗?软或硬?下利?粘马桶?答:
颜色?答:
3.小便颜色?答:
是否顺畅?尿频、尿急?尿不出来?尿不尽?尿痛、尿血?尿分叉?尿泡泡?尿浑浊?答:
4.发病前有经历过大事,或与情志相关的事吗?答:
会焦躁、动不动想发火?多思多虑?压抑?答:
5.胃口过大?无食欲?饿感强,一直想吃东西?答:
有没吃过什么食物?(比如饼干零食,煎炸的甜食或肉类?)答:
有特别想吃的食物?什么味,酸苦甘辛咸?答:
有口苦、反酸、嗳气、打嗝?答:
有腹胀?胸闷、气短?心下满、痞?心慌?疼痛感?答:
6.有没咳嗽?答:
有没痰?浓痰、黄痰、白痰、果冻痰、血痰、泡沫痰?答:
喉咙有异物感?答:
有鼻塞吗?有无鼻涕?黄或白?答:
7.会口渴吗?答:
渴,千杯不解渴?答:
渴,想喝热饮、冷饮?答:
8.手足温度,手足是温、冷或者烫?答:
怕冷还是怕热?答:
9.体力与精神状态?答:
正常?乏力、疲惫感?昏昏欲睡?答:
早上起不来?答:
精神能否集中?答:
10.睡眠情况,是否一觉到天亮?入睡困难?答:
几点会醒?醒了睡得着?答:
多梦?容易醒?有盗汗?答:
起夜几次?答:
11.女性请回答,此问诊有没在月经期?平时月经是否规律?答:
痛经、血块?答:
月经量多还是少?答:
提前还是推迟?答:
滴漏漏下、淋漓不尽?答:
12.男性个人补充性功能情况?正常、早泄、疲软?答:
13.舌苔照(舌上舌下各一张)。

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